• Thing

초음파 유도 정맥 경로 확보 Ultrasound-Guided Venous Access




정맥 경로 확보란?


정맥 경로 확보바늘, 카테터 등을 정맥 내강에 거치시켜 정맥 주사, 정맥 채혈 등에 활용할 수 있는 통로를 확보하는 임상적 중요도가 높은 술기입니다. 해부학적 랜드마크를 기반으로 한 접근은 때때로 기술적 난도도 높은데, 이때 초음파 가이드가 도움이 될 수 있습니다. 정맥 카테터는 삽입하는 정맥에 따라 말초 정맥 카테터, 중심 정맥 카테터로 나뉘며, 어떠한 경우든 초음파 가이드는 유용합니다.


[그림 1] 말초 정맥 카테터
[그림 1] 말초 정맥 카테터
[그림 2] 중심 정맥 카테터
[그림 2] 중심 정맥 카테터

말초 정맥 카테터는 쉽게 말해 통상 병원에서 맞는 링거를 떠올리시면 됩니다. 주로 수액, 정맥 약물 등을 주입하기 위한 목적으로 앞팔, 손등, 발등에 분포하는 작은 정맥에 카테터를 삽입하는 술기입니다. 한편 중심 정맥 카테터는 급속 수액 공급, 심장에 직접 작용하는 약물 주입 등 특수한 목적 하에 직경이 크고 심장에 가까운 상대정맥, 하대정맥 또는 심장의 우심방에 카테터를 삽입하는 술기입니다. 중심 정맥 카테터는 1929년 최초로 사람에게서 시도되었고 접근 경로에 따라 크게 CICC(Centrally inserted central catheter), FICC(Femorally inserted central catheter), PICC(Peripherally inserted central catheter)로 나뉩니다. CICC는 속목정맥(internal jugular vein), 쇄골하정맥(subclavian vein) 등에서 진입하며 접근 경로에 따라 쇄골상 접근법(Supraclavicular venous access)쇄골하 접근법(Infraclavicular venous access)로 분류됩니다. PICC는 말초 정맥에서 진입하되 카테터의 끝은 심장 근처까지 위치시키는 방법입니다.

카테터 거치의 기초는 1953년 Sven-Ivar Seldinger가 제안한 셀딩거 기법(Seldinger technique)입니다. 그전에는 날카롭고 큰 트로카를 사용해 경로를 확보했는데 이는 주요 동맥에 한해 사용할 수 있고 합병증 발생률이 매우 높다는 단점이 있었습니다. 셀딩거 기법이란 혈관 내 바늘을 거치시키고, 그 안으로 가이드 와이어를 밀어 넣은 후, 가이드 와이어만 남기고 바늘을 제거하고, 가이드 와이어를 따라 카테터를 넣은 다음, 카테터를 남기고 가이드 와이어를 제거하는 방식으로 혈관 내에 안전하게 카테터를 거치시키는 방법론입니다.



정맥 경로 확보에서 초음파의 역할


초음파의 총괄적 이용(the global use of ultrasound)이라는 새로운 개념이 정맥 경로 확보에 있어 초음파의 다면적 역할을 지칭합니다. 예를 들어 삽입 경로를 계획하는 것부터 조기 또는 후기 합병증을 탐지해 내는 것까지 포함합니다. 대표적으로 가이드 와이어 또는 카테터가 정맥 내 진행을 확인하는 것을 팁 내비게이션(tip navigation), 바늘 끝의 중앙 위치를 평가하는 것을 팁 로케이션(tip location)이라고 부릅니다.

[그림 3] 초음파 가이드를 통한 바늘 침습
[그림 3] 초음파 가이드를 통한 바늘 침습

[그림 3]은 초음파 영상에서 정맥에 침습하는 바늘의 모습인데요. A단축 단면(short-axis view), B장축 단면(long-axis view)이라고 부르며 초음파 프로브를 시계 방향 또는 반대 방향으로 90도 회전하여 상호 전환할 수 있습니다. 두 단면에서 모두 높은 에코성을 띠는 바늘을 확인할 수 있는데, A에서는 하나의 점으로 B에서는 직선으로 관찰됩니다. 초음파 영상 단면을 기준으로 바늘의 경로가 전자는 평행하지 않고 후자는 평행하기 때문인데요. 따라서 전자를 평면 외(out-of-plane), 후자를 평면 내(In-plane) 접근이라고 부릅니다. 이론적으로 단축/장축, 평면 내/평면 외의 조합에 의해 4가지 접근이 가능하지만, 평면 외 장축 단면(out-of-plane long-axis)은 임상적으로 활용되지 않는다고 합니다.

초음파 가이드는 기본적으로 천자 성공률을 높여 합병증 발생을 낮출 수 있습니다. 바늘 침습을 불필요하게 반복하면 동맥 천자(arterial puncture), 신경 손상(nerve injury), 혈종(hematoma), 혈관 연축(vasospasm), 기흉(pneumothorax), 카테터 관련 혈전(catheter associated thrombus) 등의 위험을 높이기 때문이죠. 더하여 최초 시도 성공률을 높이면 환자의 스트레스와 통증을 줄여주고 환자 만족도를 높인다고 합니다. 초음파를 통해 정맥의 직경을 측정하고 적절한 카테터 굵기를 선택하는 것이 혈전, 감염 합병증의 발생을 줄인다는 보고도 있습니다. 여러모로 초음파를 활용하는 것이 우월한 것이죠.


이러한 근거 하에 가이드라인 상 중심 정맥 경로 확보에 있어 다음과 같이 초음파 사용이 권고(should)되고 있습니다.

1. 초음파 기기와 숙련된 술기자를 확보해야 한다.

2. 침습 위치 후보에 대한 초음파 검사가 침습 정맥을 결정하는데 선행되어야 한다.

3. 정적 초음파로 위치를 결정하고 블라인드로 정맥천자를 수행하는 것이 아닌, 동적 초음파의 실시간 가이드 하에 정맥천자를 수행해야 한다.

4. 정맥 삽관 후 초음파 검사를 통해 가능한 합병증을 평가해야 한다.

이처럼 정맥 경로 확보에 있어 초음파 영상의 중요성은 상당히 높고 그 근거도 꾸준히 강화되고 있습니다.




참고 문헌

[1] https://www.uptodate.com/contents/principles-of-ultrasound-guided-venous-access?search=intravenous%20ultrasound&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2

[2] https://radiopaedia.org/articles/seldinger-technique

[3] Seldinger S. Catheter Replacement of the Needle in Percutaneous Arteriography; a New Technique. Acta radiol. 1953;39(5):368-76.

Tomar GS, Chawla S, Ganguly S, Cherian G, Tiwari A. Supraclavicular approach of central venous catheter insertion in critical patients in emergency settings: Re-visited. Indian journal of critical care medicine: peer-reviewed, official publication of Indian Society of Critical Care Medicine. 2013 Jan;17(1):10.

[4] [그림 3] Kost SI. Ultrasound-assisted venous access. In: Textbook of Pediatric Emergency Procedures, 2nd ed, King C, Henretig FM (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2008. Copyright © 2008 Lippincott Williams & Wilkins. www.lww.com.


 

작성자: Thing

썸네일 이미지: Heidi

삽입 이미지: Heidi, Thing

업로드: Heidi


인용 시 출처를 표기해 주세요.

 

조회수 193회댓글 5개